Wypełnić czytelnym pismem

Urodzony? (tak, nie; niepotrzebne 
skreślić); dlaczego "tak" ? (uzasadnić); gdzie 
kiedy, po co, dla kogo żyje? z kim się styka 
powierzchnią mózgu, z kim jest zbieżny 
częstotliwością pulsu? krewni za granicą 
skóry? (tak, nie); dlaczego 
"nie"? (uzasadnić); czy się kontaktuje 
z prądem krwi epoki? (tak, nie); czy pisuje listy do 
samego siebie? (tak, nie); czy korzysta
z telefonu zaufania (tak,
nie); czy żywi
i czym żywi nieufność? skąd czerpie
środki utrzymania w ryzach
nieposłuszeństwa? czy jest
posiadaczem majątku
trwałego lęku? znajomość obcych
ciał i języków? ordery, odznaczenia,
piętna? stan cywilnej odwagi? czy zamierza
mieć dzieci (tak, nie); dlaczego
"nie"?

Stanisław Barańczak